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LAS PRESTACIONES DE DISCAPACIDAD NO SON ILIMITADAS
La Cámara Federal de Salta resolvió ante un pedido de cobertura ilimitada de prestaciones relacionadas con el régimen de discapacidad que las mismas son aquellas previstas por la RES. 428/1999 y sus modificatorias. En esta causa resolvió que del punto 4.4.3 de dicha norma legal, surge que el servicio comprometido en esa causa podrá brindarse mediante el “MODULO MAESTRA DE APOYO” como cobertura total deviniendo improcedente una cobertura de mayor cantidad de módulos como los pretendidos por la actora y/o los fijados por la sentencia de primera instancia que revocó, ya que carece de sustento normativo pretender que la cobertura de la jornada educativa deba ser por más de un módulo, concluyendo que cualquier suma que exceda a los valores previstos en la normativa aplicable deben ser afrontados por la amparista.
LA ESCOLARIDAD PRIVADA Y LA ALIMENTACIÓN DEL MENOR DISCAPACITADO NO SON OBLIGACIONES A CARGO DE LA MUTUAL DEMANDADA
En la causa promovida por la madre abogada del menor, la Excma. Cámara de Apelaciones de Rosario – SALA “A”, resolvió rechazar la cobertura de escolaridad privada debido a la inconsistencia y contradicción en la fundamentación del Juez de primera instancia Federal de Venado Tuerto ya que mandaba a la demandada a un “hacer” consistente en una acción “positiva” sin indicar en que debía consistir. Sostuvo la Cámara que pese a un esfuerzo interpretativo desplegado no encontraría fundamentación para que los agentes del seguro de salud deban cubrir la prestación en escuelas pagas – existiendo establecimientos públicos- por no haber realizado una ignota acción positiva. Encontrando UN SALTO ARGUMENTAL QUE CONCLUYÓ AL VACIO. Sentenció que la oferta pública estaba y está, y solo los padres del niño pudieron y pueden tomarla y la prepaga nada pudo ni puede hacer al respecto. En relación a la alimentación la Cámara rechazó la cobertura alimentaria ordenada por el Juez de primera instancia federal de Venado Tuerto ya que, habiéndose producido una pericia que descartaba de plano la procedencia del tratamiento del plan dietario biométrico y la reciente doctrina citada por la demandada en fallos 332:627 CSJN, correspondía rechazar la cobertura de la alimentación del menor acogiendo los argumentos de los apoderados de la demandada en los agravios.
LAS INMOBILIARIAS CONSTITUIDAS COMO SOCIEDADES CARECEN DE LEGITIMACIÓN PARA PERSEGUIR EL COBRO DE COMISIONES DERIVADAS DEL CORRETAJE
En una sentencia debidamente fundada el Magistrado a cargo del Juzgado de Primera Instancia en lo Civil y Comercial de la 14 Nominación de Rosario acogió a la falta de legitimación activa deducida por Asociación Mutual Sancor Salud contra DUNOD S.A.. Sostuvo el Dr Marcelo Quaglia que en relación a los recaudos que deben cumplimentar las personas jurídicas para desarrollar la actividad de corretaje se advierte discrepancia entre el texto nacional y el provincial. Así la normativa provincial solo exige que la persona jurídica que realice la actividad de corretaje este integrado, al menos, por un corredor matriculado mientras que la regulación nacional demanda en estos casos que todos sus integrantes sean corredores matriculados y que su objeto se limite a dicha actividad. Asimismo argumentó, que si bien la creación de los colegios profesionales que controlan la matrícula y el ejercicio de la profesión se encuentran radicados a nivel provincial y la actividad del corredor se desarrolla en ámbito geográfico de una provincia se advierte el interés de regular a nivel nacional ciertos aspectos generales tales como el comercio interprovincial o principios básicos de dicha profesión. La ley nacional establece un estándar mínimo de idoneidad profesional que debe ser respetado en todo el territorio nacional ya sea a través de una persona humana o jurídica. Definido, entonces, que el recaudo que prima en el caso concreto es el establecido por la norma nacional, como claramente puede advertirse de las constancias de la causa, que DUNOD S.A no cumplimenta con los mismos ya que no todos sus integrantes se encuentran matriculados como corredores y su objeto social no se limita a la actividad del corretaje. Todo ello con los mismos estándares que resolvió la CSJN in re “Caracciolo, Ernesto y otro c/ San Luis, Provincia de s/ Cobro de Comisión”, del 17/03/1987. Si bien la sentencia se encuentra apelada los sólidos fundamentos brindados por el Juez Quaglia prevalecerán sin dudas, a la luz de un desinteresado ideal de justicia.
LA JUSTICIA FEDERAL RECHAZÓ DIVERSAS MEDIDAS CAUTELARES CONTRA LA ACTUALIZACION DEL CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA
LA JUSTICIA FEDERAL RECHAZÓ LA CONVERSIÓN DE UN CASO INDIVIDUAL Y SU ACUMULACION A UN PROCESO COLECTIVO
Luego de sólidos fundamentos derivados de la inexistencia de caso o controversia, el Tribunal sostuvo que:”…conforme el análisis efectuado en los párrafos que anteceden la acumulación de los procesos individuales al proceso colectivo inscripto transformaría todo el sistema de administración de justicia, puesto que un juez definiría la radicación de toda una problemática con la sola inscripción de un proceso colectivo, alterando la distribución territorial de la administración de justicia (determinada por ley mediante la atribución de las respectivas competencias) y con ello menoscabando garantías constitucionales como la del juez natural, imparcialidad judicial y seguridad jurídica, pilares fundamentales en los que se estructura nuestro sistema judicial…”
LOS AGENTES DE SALUD POSEEN EL CONTROL ADMINISTRATIVO DE LA PRESTACIÓN:
La Justicia Federal de Mar del Plata acogió favorablemente a la defensa y en un caso donde se peticionaba prestaciones de salud omitiéndose el control previo de la empresa. Se resolvió: “…mal podría considerarse, en el presente caso, y conforme lo he señalado reiteradamente en casos análogos al presente, que el hecho de que se requiera a la afiliada – por parte del agente del seguro de salud- la mera presentación de un certificado médico por ante su sede –en función de los derechos de auditoría y fiscalización de las prestaciones que la misma titulariza- no ha de redundar en una actitud pasible de configurar un periplo administrativo burocrático interminable e incasable para aquella.-…Es así que, producto de lo expuesto, considero que no ha de hacerse lugar a la presente acción de amparo en razón de que por vía de la misma se pretende calificar como de arbitrario y/o ilegal el accionar de la demandada, para lo cual, y conforme lo también expresado, no existe mérito suficiente…”(cfr. art. 43 de la CN y Ley 16.986).“DIVITA MARÍA FLORENCIA (EN REPRESENTACIÓN DE F, V) C/ FEDERADA SALUD S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” Expte. 7852/2021, JUSTICIA FEDERAL DE MAR DEL PLATA.
LA OMISION DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES ES CAUSAL DE EXTINCIÓN DEL VINCULO DE MEDICINA PREPAGA AUN EN CASOS DE CONSENTIMIENTO ENTRE AUSENTES.
En diversos pronunciamientos nuestro estudio logró sostener la defensa de nuestros clientes en cuanto a la extinción de los contratos de medicina prepaga por reticencia dolosa o mala fe por parte de los usuarios. En las causas “RONCERO, ANAHI KARINA C/ MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO Y OTRO S/AMPARO LEY 16.986” FBB 013880/2019 tramitado ante JUZGADO FEDERAL DE BAHÍA BLANCA 1 – SECRETARIA CIVIL 1; “LEGUNDA, LUCILA LORELEY C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD RAFAELA S/AMPARO LEY 16.986” FRO 018761/2022 tramitado ante JUZGADO FEDERAL DE RAFAELA – SECRETARIA CIVIL; “PRATTA, PRISCILA BARBARA C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD S/AMPARO LEY 16.986” FRO 022644/2021 tramitado JUZGADO FEDERAL DE RAFAELA – SECRETARIA CIVIL; “CASTRO, JOSE LUIS C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” FRO 012361/2022 tramitado ante el Juzgado Federal de Rosario N.º 1; “MARTELLO, MAYRA NOEMI C/ SANCOR SALUD S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” FRO 026826/2019 tramitado ante JUZGADO FEDERAL DE ROSARIO 1 – SECRETARIA B; “BENINCASA, SOFIA SOLEDAD C/ SANCOR MEDICINA PRIVADA SA S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” FRO 044863/2019 tramitado ante el JUZGADO FEDERAL DE ROSARIO N°2; “DI PAOLO, DELFINA DANIELA C/ MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” FRO 014038/2021 tramitado ante el JUZGADO FEDERAL DE ROSARIO N°2; “AGUIRRE, MELINA ALEJANDRA C/ SANCOR SALUD MEDICINA PREPAGA S/AMPARO LEY 16.986” FRO 003835/2022
En la causa “HERRERA, MARIA LUJAN C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR S/AMPARO LEY 16.986.” FLP 018046/2021 tramitado ante JUZGADO FEDERAL DE JUNIN – SECRETARIA CIVIL con sentencia de Cámara Federal de Apelaciones firme, aun cuando la contratación fue hecha entre ausentes por medios electrónicos.
En todos los casos, los tribunales de los distintos fueros del país fueron coincidentes en que la Declaración Jurada de Salud que deben hacer los usuarios en los términos del Art. 10 de la Ley 26.682 es la única alternativa que tiene la empresa de conocer la dolencia preexistente, que es un deber inherente al contratante que se adhiere al régimen de medicina prepaga y que la omisión de enfermedades preexistentes en dicha declaración jurada da lugar a la extinción del contrato sin que la empresa deba – ante tal circunstancia- solicitar cuotas diferenciales a la autoridad de aplicación.
LAS PRESTACIONES OBJETO DE LOS AMPAROS SON AQUELLAS PRESENTES Y NO LAS FUTURAS O HIPOTETICAS.
Nuestro estudio ha logrado sostener en diversos fueros del país el rechazo de pretensiones futuras relacionadas a aquellas que se encontraban discutiéndose en el marco del proceso. De esta forma, el proceso se limitó aquellas prestaciones de carácter y no futuras e hipotéticas. “HEMADI DANIELA SOLEDAD (EN REP. DE SU HIJA MENOR L.A.M.) C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” FRO 021066/2020 tramitado ante el JUZGADO FEDERAL DE ROSARIO 2 – SECRETARIA A; “SCHULMEISTER, PAULA BELEN C/ MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO S/AMPARO LEY 16.986” FBB 008274/2020 tramitado ante el JUZGADO FEDERAL DE BAHÍA BLANCA 2 – SECRETARIA CIVIL 4
LA PRORROGA DE COMPETENCIA TERRITORIAL ES ADMISIBLE EN LOS CONTRATOS DE AGENCIA.
En autos “CAVALLO, MIGUEL ANGEL C/ASOCIACIÓN MUTUAL SANCOR SALUD S/ASEGURAMIENTO DE PRUEBAS” CUIJ N° : 21-26364016-8 de trámite por ante la justicia Ordinaria de Venado Tuerto y en “MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO SPR C/ CAMUSSO, MIRYAM MARIA S/ JUICIOS ORDINARIOS”, Expte. N° Cuij 21-02907354-3 de trámite por ante la Justicia Rosarina se sostuvo que los contratos comerciales de agencia que celebran nuestros clientes.
La sola circunstancia de que la cláusula que lo instrumenta se halle incorporada a un contrato “ formulario“ o “tipo“ o a “cláusulas generales de contratación “ como alega la demandada, no basta para desvirtuar la eficacia de la prórroga . En tal caso deberá atenderse con especial cuidado a si se da una irrazonable disparidad de poder negociador que permitiera invalidar el consentimiento, desvirtuando la existencia de una eficaz acuerdo de voluntades “ .- En idéntica dirección la jurisprudencia ha dicho “ … la circunstancia de tratarse de un contrato de adhesión no afecta el criterio según el cual la jurisdicción territorial es esencialmente prorrogable por conformidad de los interesados, si los matices de aleatoriedad en que se sustenta el cumplimiento y entrega de la cosa prometida permiten sostener que la convalidación del pacto de prórroga jurisdiccional no desvirtúa prima facie el objeto- fin social de la relación… “( CSJN in re “ Dr. Bartolomé Brignardello, Juez de Junín en autos Elección SRL c/ Godoy Juana Felipa s/ Diligencia … reg. En Lex doctor.)
LA CONTINUIDAD DE LOS CONTRATOS AL ACOGERSE EL BENEFICIO JUBILATORIO IMPLICA UNA ADECUACION DE LA CUOTA DE MEDICINA PREPAGA.
En diversas causas nuestro estudio ha sostenido que cuando el beneficiario sufra un cambio en su condición de afiliación derivado de poseer un beneficio jubilatorio corresponde que su cuota se adecue a los valores de las cuotas que correspondan al equivalente a la cuota de ingreso que corresponda al plan en que continua adherido el beneficiario. Ello a tenor de lo dispuesto por la Res. 163/2018 Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación y Res. 2407/2023 Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. Sucedida que muchas interpretaciones judiciales imponían mantener el precio que el ahora jubilado pagaba en su relación anterior al beneficio. Ello no podía ser posible ya que la norma legal referenciada impone un procedimiento de fijación de nuevos valores a partir del cambio de su condición. Así se resolvió en las causas: “CAO, NORBERTO C/ OSME S.A. Y OTRO S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” FRO 020526/2023 tramitado ante el JUZGADO FEDERAL DE ROSARIO 1 – SECRETARIA B; “SAÑUDO FREYRE, SARA BEATRIZ C/ OSME SA Y OTRO S/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” FRO 022912/2022 tramitado ante el JUZGADO FEDERAL DE ROSARIO 1 – SECRETARIA B.
LA QUITA DE BONIFICACIONES Y LOS SUBSIDIOS QUE ESTABLECEN LAS MUTUALES DE SALUD NO SON OBJETO DE CAUTELAS INNOVATIVAS.
En las causas “HESS, MARCOS HUGO C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD S/CIVIL Y COMERCIAL-VARIOS” FRO 029883/2023 tramitado ante el JUZGADO FEDERAL DE ROSARIO 2 – SECRETARIA A; “MONCALVILLO, RODOLFO VICTOR C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD (AMMS), SNACOR SALUD S/CIVIL Y COMERCIAL-VARIOS” FRO 029690/2023; “ALVAREZ, NESTOR DARIO C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD S/CIVIL Y COMERCIAL-VARIOS” FRO 029887/2023. En dichos expedientes se resolvió “…De ello observo que, ingresar en el conocimiento de la cuestión controvertida, tal como ha sido planteada, en este ámbito procedimental de conocimiento restringido, importa arribar a consideraciones sobre la relación contractual de las partes intervinientes en el pleito y la interpretación del marco normativo que rige al sistema de las entidades mutuales y las empresas de medicina prepaga, todo lo cual excede el estrecho ámbito cognoscitivo de las medidas cautelares…”. Las resoluciones no se encuentran firmes.